สำนักงานตัวแทนดิจิทัล

ข้อยกเว้นประกันชีวิตและสุขภาพ เข้าใจข้อยกเว้นก่อนทำประกันสุขภาพ

ประกันไม่จ่ายคือความปวดใจของการเคลม การทำประกันคือการวางแผนเพื่อรับมือกับสิ่งที่ไม่คาดฝันที่อาจเกิดขึ้นกับชีวิตได้เสมอ เพียงแต่บางเคสก็ไม่ได้ราบรื่นตอนจบ โดยเฉพาะเมื่อจะ ‘เคลม’ บริษัทประกันฯ ก็ไม่ยอมจ่าย และเมื่อสืบสาวราวเรื่องถึงได้ทราบว่าเราพลาดเสียแล้ว 

ข้อยกเว้นกรณีอุบัติเหตุ

1. การเบิกอุบัติเหตุ โดยไม่มีบาดแผล ร่องรอย ฟกช้ำ ที่เห็นได้ชัดจากภายนอก เช่น การยกของ แล้วปวดหลัง  ทำให้กระดูกหรือข้อเสื่อม

2. การออกกำลังกายผิดท่าผิดทาง แล้วทำให้เคล็ดคัดยอก

3. แจ้งว่าหน้ามืด เป็นลม แล้วล้ม

4. มีสิ่งแปลกปลอมเข้าตา อันเนื่องมาจากฝุ่นละออง หรือสิ่งแปลกปลอมอื่นใดมากระทบ หรือเข้าตา โดยไม่มีการเขี่ย ล้างตา หรือมี บาดแผล จะอนุมัติให้กรณีที่แพทย์มีการเขี่ยเอาฝุ่นละออง หรือเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากตา หรือมีการล้างตา มีเลือดออกจากดวงตา  (Hyphema) หรือมีบาดแผลถลอกหรือฉีกขาด ปรากฏที่ดวงตา หรือเยื่อบุตา

5. ตรวจ Lab,X-ray,Ultrasound, EKG และ CT Scan โดยไม่มีข้อบ่งชี้

6. การบาดเจ็บเนื่องจากเกิดการทะเลาะวิวาท ถูกทำร้ายร่างกาย ถูกฆาตกรรม หรือบาดเจ็บจากอาวุธปืน ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา ยาเสพติด หรือสารเสพติด

7.โดนแมลงกัด ใช้พีเอได้ไหม ?

ถ้ามีบาดแผล พวกเป็นแมลงที่มีเหล็กใน เช่น ต่อ ผึ้ง แตน เบิกได้ แต่ถ้าไม่ใช่ เกิดอาการแค่ ผิวหนังแดง ๆ คันๆ อันนี้เบิกไม่ได้

ข้อยกเว้นการรักษาพยาบาล

1. อุบัติเหตุเกิดขึ้นในขณะ เมาสุรา หรือ แพ้ยา

2. อุบัติเหตุเกิดจากเข้าร่วมในการดำน้ำ หรือใช้เครื่องประดาน้ำ

3. การเข้าร่วมในการวิวาทใดๆ

4. อุบัติเหตุ จากสงคราม ปฏิวัติ

5. เจตนาทำร้ายตัวเอง

6. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร หรือคลอดบุตร

7. สภาวะจิตใจ หรือประสาทผิดปกติ โรคเครียด ซึมเศร้า วิตกกังวล อ่อนเพลีย และโรคทางจิตเวชทุกชนิด การปวดศรีษะ เนื่องจากสายตาผิดปกติ

8. การผ่าตัดเสริมสวย หรือ ศัลยกรรมตกแต่ง หรือผ่าตัดแก้ไขสิ่งผิดปกติ อันเนื่องมาแต่กำเนิด

9. การรักษาหรือการผ่าตัดเกี่ยวกับฟัน ยกเว้นกรณีจำเป็นเนื่องมาจากอุบัติเหตุ

10. การรักษาสุขภาพทั่วไป หรือการพักฟื้น ให้พักโดยให้อยู่เฉยๆ

11.  การรักษาในรพ.จะเบิกได้ต้องหลังวันสัญญาอนุมัติ 30 วัน (ถ้าเป็นอุบัติเหตุ หลังอนุมัติทันที)

12. การรักษาผ่าตัดต่อมทอมซิล ต่อมในหลอดคอ ไส้เลื่อน หรือ โรคภายในสตรี จะเบิกได้ต้องหลังสัญญาอนุมัติ 120 วัน

13. การรักษาโรคมะเร็ง หรือ โรคร้ายแรงต่อเนื่อง จะเบิกได้หลังสัญญาอนุมัติ 30-120 วัน (บางโรคหลัง 30 วัน บางโรค 90 วัน หรือ 120 วัน ดูรายละเอียดที่ระบุในกรมธรรม์)

14. โรคเรื้อรังทุกชนิดที่เป็นมาก่อนการทำประกัน และยังมิได้รักษาให้หายขาด เช่น ริดสีดวง ไซนัส ตับอักเสบ กระเพาะอาหาร หืด หอบ ปอดอักเสบ ฯลฯ เป็นต้น

15. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

16. โรคนอนไม่หลับ

17. ค่าแพทย์นิติเวช

18. วิตามินที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษา

19. เบิกยา 2 วันติดต่อกันโดยที่ยาเก่ายังไม่หมด

* หมายเหตุเพิ่มเติม *

ค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองได้แก่

-ค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บล่วงหน้า

- ค่าโทรศัพท์

- ค่าอาหารพิเศษ ค่าเครื่องดื่ม

- ค่าบริการอื่น เช่น set admit หรือ ชุดรับใหม่ อวัยะเทียม อุปกรณ์ช่วยพยุง ไม้ค้ำยัน เช่น LS Support, Ankle Support, ไม้เท้า ค่าเบ็ดเตล็ด ค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่เพื่อการรักษาพยาบาล

- ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง  และ ค่าชดเชย หากเข้ารักษาด้วยโรคเดิม 2 ครั้งขึ้นไป ภายใน 3 เดือน จะต้องเบิกจากงบส่วนที่เหลือ ดังนั้น หากจะตั้งเบิกงบใหม่ด้วยโรคเดิม ต้องห่างกันอย่างน้อย 90 วัน หรือ 3 เดือน นับจากออกจากรพ.ครั้งสุดท้าย