สำนักงานตัวแทนดิจิทัล

การที่ประกันภัยไม่จ่ายหรือการบอกล้างสัญญาอาจเกิดจากหลายสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ของประกันภัยนั้นๆ สาเหตุที่ทำให้ประกันไม่จ่ายและการบอกล้างสัญญามักมีดังนี้:

1. สาเหตุที่ประกันไม่จ่าย

1. การไม่เปิดเผยข้อมูลที่สำคัญ (Non-Disclosure)

   • หากผู้ทำประกันไม่เปิดเผยข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับสุขภาพ ประวัติการรักษา หรือประวัติภัยในกรมธรรม์ อาจทำให้ประกันไม่จ่ายเมื่อเกิดเหตุการณ์ตามกรมธรรม์

2. การทำผิดเงื่อนไขกรมธรรม์ (Policy Violations)

   • หากผู้ทำประกันไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขหรือข้อกำหนดของกรมธรรม์ เช่น การชำระเบี้ยประกันไม่ตรงเวลา หรือไม่ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ในการแจ้งเหตุการณ์

3. การประเมินความเสี่ยงไม่ตรงตามข้อกำหนด (Risk Assessment Issues)

   • บางครั้งการที่บริษัทประกันไม่จ่ายอาจเกิดจากการที่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ตรงกับความเสี่ยงที่ได้ประเมินไว้ในกรมธรรม์

4. ข้อยกเว้นในกรมธรรม์ (Exclusions)

   • การประกันภัยมีข้อยกเว้นที่ไม่ครอบคลุม เช่น การเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุจากการกระทำที่ผิดกฎหมาย หรือสถานการณ์ที่เกิดจากการกระทำเจตนา

5. การไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดในการแจ้งเหตุการณ์ (Notification Requirements)

   • ผู้ทำประกันต้องแจ้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นให้บริษัทประกันทราบภายในระยะเวลาที่กำหนด หากไม่แจ้งตามเวลาที่กำหนด บริษัทประกันอาจปฏิเสธการจ่าย

6. การทุจริต (Fraud)

   • หากพบว่ามีการทุจริตในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เช่น การให้ข้อมูลเท็จหรือการปลอมแปลงเอกสาร บริษัทประกันสามารถปฏิเสธการจ่าย

2. สาเหตุการบอกล้างสัญญา

1. การผิดเงื่อนไขสำคัญ (Material Breach)

   • หากผู้ทำประกันไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่สำคัญในกรมธรรม์ เช่น การไม่ชำระเบี้ยประกันตามที่ตกลงกัน บริษัทประกันมีสิทธิ์บอกล้างสัญญา

2. การจ่ายเบี้ยประกันไม่ครบ (Non-Payment of Premiums)

   • การไม่ชำระเบี้ยประกันตามกำหนดสามารถทำให้กรมธรรม์หมดอายุหรือถูกบอกล้าง

3. การปรับเปลี่ยนข้อมูลสำคัญ (Material Misrepresentation)

   • การให้ข้อมูลเท็จหรือการปิดบังข้อมูลสำคัญในช่วงทำประกันอาจทำให้บริษัทประกันบอกล้างสัญญา

4. การปิดบริษัทประกันหรือการเลิกกิจการ (Insurer Insolvency)

   • หากบริษัทประกันปิดกิจการหรือไม่สามารถปฏิบัติตามสัญญาได้ บริษัทประกันสามารถบอกล้างสัญญาหรือยกเลิกกรมธรรม์

5. การละเมิดข้อกำหนดตามกฎหมาย (Legal Violations)

   • การละเมิดกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการทำประกัน เช่น การฝ่าฝืนกฎหมายการประกันภัยที่กำหนดให้ยกเลิกกรมธรรม์

3. เงื่อนไขกรมธรรม์

1. เงื่อนไขการชำระเบี้ยประกัน

   • กำหนดให้ชำระเบี้ยประกันตามกำหนดเวลาและจำนวนที่ตกลงกัน

2. เงื่อนไขการเปิดเผยข้อมูล

   • การต้องเปิดเผยข้อมูลที่สำคัญทั้งหมดเกี่ยวกับสุขภาพและประวัติการรักษา

3. ข้อยกเว้นและข้อกำหนดพิเศษ

   • การระบุข้อยกเว้นที่ไม่ครอบคลุมในกรมธรรม์ และข้อกำหนดพิเศษที่ผู้ทำประกันต้องปฏิบัติตาม

4. เงื่อนไขการยกเลิกกรมธรรม์

   • ข้อกำหนดเกี่ยวกับการยกเลิกกรมธรรม์ที่สามารถทำได้ทั้งจากฝ่ายบริษัทประกันและผู้ทำประกัน

การเข้าใจเงื่อนไขในกรมธรรม์และการปฏิบัติตามข้อกำหนดอย่างถูกต้องเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันปัญหาการไม่จ่ายหรือการบอกล้างสัญญา